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foreign bodies in UGI編輯

  • 大約只有10%需要用內視鏡移除
  • 小孩(玩具、硬幣)、精神病患、老人(假牙)較多
  • 食道較狹窄處: cricopharyngal m. 15-17cm; aorta壓跡 23cm; lft main bronchus 27 cm; ECJ 36-38cm
  • 診斷用X光 (AP, lat.); 內視鏡
  • 卡在食道比較需要緊急處理
  • 無誤中吞入的比較好處理,故意吞的就比較難
  • 比較尖銳的東西會用外套管(overtubr)套住再取出
  • 電池要特別小心,裡面有腐蝕性的物質
  • cocaine: 走私犯、用袋子裝著,如果破裂會造成死亡
  • coin比較大,卡太久 (4-6h) 可能會造成食道壞死
  • 最怕食道穿孔的併發症,會造成縱膈腔炎。會發燒、胸痛、呼吸困難、氣縱隔。另外怕產生 aortoesophageal fistula

誤食強酸強鹼編輯

  • 強鹼:liquefactive necrosis;強酸:coagulative necrosis。所以強鹼比較危險,但強酸比較痛
  • 造成口腔、食道潰爛,因為一吞就下去了,所以口腔的潰爛程度不等於食道的潰爛。
  • 造成食道癌的機率上升
  • 症狀:drooling, hoarseness, dyspnea, dysphagia, 上腹痛, substernal pain
  • 來源:強鹼主要來自ammonia, lye, 強酸來自通樂之類的清潔液
  • phases: 一到四天,潰瘍、血管栓塞;五天到兩個禮拜,食道壁變細,上皮開始長,有granulation tissue;之後產生結疤樣組織
  • 做不做內視鏡還有爭議,但在早期(幾小時內)做應該是沒有問題,沒有問題可回家,只有胃,可觀察一兩天,有食道縱向傷害,觀察一兩天,環狀傷害,至少觀察兩天。如果p't shock, 不可以做內視鏡。
  • 不可以催吐,不可以中和(會放出熱量造成進一步傷害),gastric lavage還有爭議,如果有穿孔跡象要開刀,不可進食(TPN)
  • 急性期過後做prophylactic dilation是有爭議的。

食道穿孔編輯

  • 原因:很多時候是醫源性的(endoprothesis, laser, sclerotherapy, dilatation),Boerhaave's syndrome (嘔吐的太厲害,造成食道壁整層裂傷),感染,腫瘤
  • 症狀:食道症狀、胸腔症狀
  • Boerhaave's syndrome: 7-19%, 嘔吐太厲害,例如喝酒病人 (75%), 男性較多,或是咳嗽太厲害。大部分在左側下三分之一線狀lesion, mortality蠻高的,穿孔越久mortality越高
  • 後遺症:因為contamination造成,原則上要開刀(因為髒東西跑出去只用抗生素是沒用的),臨床上stable的可以在觀察,過去沒有食道問題的也可以再觀察,醫源性的穿孔可能可以不用開(因為已經是NPO, 而且不會delay)
  • 治療:NPO + TPN, 抗生素 1-2wk, drainage

消化道出血編輯

  • Treitz lig. 以上稱為上消化道
  • hematemesis: 上消化道出血,吐鮮血
  • blood vomitus: coffee brown
  • melena: 消化道出血,解黑便,黑黑油亮像柏油,不一定是上或下消化道出血,ascending colon之前出血都有可能產生
  • hematochezia: 拉鮮血
  • occult bleeding
  • 出血 < 500ml 可能不會有症狀;> 1500 ml 可能會 shock
  • 上消化道出血最常見原因是 gastric ulcer, 但不是最嚴重的,最嚴重的是 esophareal varices
  • mallory weiss S: 很良性,基本上不太需要治療會自己復原

management編輯

  • resuscitation, 不是先診斷
  • 大部分的出血自己會止住,剩餘(10-20%),要緊急做內視鏡,如果看不到,可以過幾天再做,或是換用膠囊內視鏡,但他不是萬能的,比較適合用在小腸,或是用radioisotope scan, 優點是很敏感,但詳細的出血不知道;或是做angio, 但比較invasive, 但出出停停的出血會被miss。
  • 不用每幾個小時就抽血檢查hemotocrit, 在急性期那是不準的,看vital sign比較重要

Prognostic risk factors編輯

  • 年紀大、comorbid illness, onset

recurrence編輯

  • 機率大約10%
  • 出血的type不同,有不同的recurrent rate, 例如 active bleeding有55% rebleeding
  • 內視鏡治療可以減少20%再出血機率

治療編輯

  • 藥物治療:acid reduction therapy (只針對與酸有關者,給PPI才有用);somatostatin, vasopressin是食道靜脈屈張用的;NE lavage可能是沒有用的。
  • 內視鏡:injection, thermal, mechanical, combination
  • angiographic: 栓塞堵住出血的血管
  • 用PPI的確可以減少潰瘍後再出血的機率

gastric outlet obstruction編輯

  • 原因:peptic ulcer, tumor...
  • 症狀:可在腸音聽到succussion splash (1/3), 痛、嘔吐,可做 saline loading test
  • 治療:NPO, PPI, 氣球擴張術,症狀超過七天可考慮開刀。

perforation編輯

  • 突然間穿孔會造成上腹痛,演變成 diffuse or shoulder pain
  • 病人不敢動,muscle guarding 很厲害
  • 治療:NPO, 抗生素, 原則上不開刀

angiodysplasia of colon編輯

  • 年齡越大機會越高,可以用大腸鏡進入,電燒燒掉

colonic diverticula編輯

  • 急性症狀,大部分長在左側,症狀向盲腸炎 (俗稱左側盲腸炎)

variceal rupture編輯

  • 壓力越大,壁越薄越容易破
  • 治療:resuscitation (門脈高壓病人不用輸太多血,只要輸到過得去就行了,因為其復發率太高)
  • 與感染有很高的相關性,所以要預防性的使用抗生素
  • 越早診斷越好
  • 治療:藥物、硬化劑、氣球 (爭取時間用的,不能放太久)、結扎...
  • 越早用藥越好,最好是第一現場就用了。

acute liver failure編輯

  • 定義:從病人黃疸出現到肝昏迷在十二個內。
  • hyperacute < 7 days; acute < 28 days
  • hyperacute的存活率反而比較高
  • survival最差的是 wilson's disease
  • 症狀:肝昏迷、IICP, renal failure, hypoglycemia, coagulopathy, DIC, sepsis
  • 治療:supportive, 肝臟移植,不用給預防性(infection, coagulation)用藥; MARS (洗肝),但還有爭議,目前認為只能 prolong 一兩個禮拜,但之後還是沒有肝臟可以移植。

肝昏迷編輯

  • 分類
  • 機轉:ammonia 為主要機轉
  • stages
  • flapping tremor
  • 治療:高蛋白飲食,但最重要是治療underlying disease

hepatorenal syndrome編輯

  • diagnosis
  • treatment: 沒得治療,唯一是換肝,但量太少了。MARS 還有爭議。vasopressin analogue可能有效。

ascites編輯

  • 影響呼吸的情形下要緊急抽水

SBP編輯

  • 1/3的mortality
  • 可以用抗生素控制下來,但之後還是容易造成renal failure
  • 診斷:抽出來的腹水超過 250/cumm PMN
  • 就算 culture -, 也是要治療
  • 肝功能比較差的病人容易發生
  • 有一半病人不會腹痛、發燒,可能只會腹脹
  • 只要有發生一次,就應該做預防
  • 治療:抗生素加白蛋白,不過健保不給付白蛋白
  • D/D: 要和 2nd BP 區分,因為 SBP 是 medical treatment, 2nd BP 要 surgical treatment.

acute mesenteric ischemia編輯

  • 可以是阻塞性的 (3/4), 或非阻塞性的
    • 阻塞性:老人比較多,arterial thrombus/embolus, 也可以是 venous occlusion造成 (後遺症較少)
  • 症狀:嚴重腹痛、septic shock
  • image: angio 有些地方狹窄不顯影。

ischemic colitis編輯

  • 因為blood supply比較好,症狀較不嚴重
  • 大部分是nonoclusive
  • rectum不容易產生
  • 治療:supportive即可

inflammatory bowel disease編輯

  • 不很急,如果已經造成 megacolon, 或是破掉要緊急處理
  • 治療:glucocorticoid, cyclosporin (最嚴重的情形)

acute cholangitis編輯

  • 大部分是石頭塞住,也有可能是腫瘤
  • 年紀越大、石頭越多機率越高,但石頭大小不影響
  • 症狀:charcot's triad: fever, biliary colic, jaundice (70%)。alka-P上升。
  • 治療:hydration. 比較嚴重的要drainage

acute pancreatitis編輯

  • 上腹痛、radiation to back
  • CT看到爛得很厲害的,1/2會感染。
  • amylase, lipase會高
  • 最常見原因是喝酒和結石。
  • Ranson criteria or CT severity index
  • 治療:supportive (止痛、IV fluid, NPO (因為食物會刺激 pancreas 分泌), NG drainage),不必用預防性抗生素 (除非是三分以上),(以下效果皆問號) octreotide, gabexate, surgical debridement, papillotomy (除非確定是石頭塞住)

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