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閉經

Definition 編輯

  • failure of menarche by age 15, irrespective of the presence or absence of secondary sexual characteristics, of the absence of menstruation for 6 months in a woman with previous periodic menses.

Etiology編輯

分為原發性和續發性的amenorrhea,通常續發性(secondary)比原發性還多。造成月經不來的原因,從hypothalamus,pituitary到ovary的內分泌腺或是月經排出的路徑受到阻塞,都有可能。

  • Primary amenorrhea:
    • 有第二性徵的女性,到16歲仍沒有初經
    • 如果沒有第二性徵,到14歲月經也還沒來,也可稱之
    • Gonadal failure
  • Secondary amenorrhea:
    • 之前有正常週期,卻有連續3個月月經沒來的婦女
    • 之前就已經是ologomenorrhea的婦女,確有連續9個月月經沒來
    • chronic anovulation
    • hypothyroidism / hyperprolactinemia
    • waight loss/anorexia

臨床評估編輯

最簡單的第一部就是要確定是否有第二性徵。如果有第二性徵,那麼首先要排除的就是懷孕。在排除懷孕的可能性後,接著考慮有關解剖學構造的問題,可以用超音波(或MRI)來確定子宮是否正常。除此之外,相關的賀爾蒙,譬如Prolactin、TSH也必須先檢驗。如果還找不出原因,可以使用progesteron challenge test來製造withdrawal bleeding來初步評估月經流出的管道問題和子宮內膜是否成熟。

如果做完progesteron challenge後,仍然沒有withdrawal bleeding,那麼就需要共同使用estrogen+progesteron來做測試。

話說回來,如果初步評估時,就發現沒有第二性徵時,那要怎麼辦呢?那麼就測試FSH和LH,如果都很低,那麼就有可能是hypogonadotropic hypogonadism,譬如Kallmann syndrome;如果FSH>20和LH>40,那麼就是hypergonadotropic hypogonadism,這其中最有名的就是Tuner's syndrome(45, XO)或其他的premature ovarian failure

Anatomic Defects 編輯

  • labial fusion with female pseudohermaphroditism
  • congenital defects of vigina, imperforate hymen, transverse vaginal septae
  • mutation in the genes encoding anti-mullerian hormone (AMH) or its receptor (AMHR). => absence or hypoplasia of the vagina.
  • androgen insensitivity

Ovarian Failure 編輯

  • gonadal dysgenesis
  • Turner syndrome (45, X or X chromosomal mosaicism)
  • 17 alpha-Hydroxylase deficiency, 17,20-lyase deficiency

Premature Ovarian Failure / Premature Menopause 編輯

  • cease menstruating before age 40.

Resistane-ovary Syndrome 編輯

  • resistance to the action of FSH in the ovary

Assessment編輯

  • 看有沒有陰道,如果有,看有沒有pubic hair,有的話,可能是anatomic的問題,如果沒有,可能室內分泌的問題,例如Complete Androgen Insensitivity Syndrome (CAIS)
  • 沒有陰道,可以做 MPA challenge test,如果有月經來,表示子宮的內膜曾經有 estrogen 的刺激,表示 ovary 有發育;如果沒有,要檢查 FSH level,如果 FSH 低,可能是 pituitary/hypothalamus 的問題,如果高,可能是卵巢的問題,對FSH沒反應。之後變檢查染色體是否有異常。

Treatment 編輯

  • cyclic estrogens to induce the development and maintenance of female secondary sexual characteristics and to prevent osteoporosis
  • oral contraceptives

門診常見編輯

在婦產科門診,常見許多年輕女性主素月經不調,大多數的人都有正常的初經,但是後來確有月經不規則,而且通常是很久不來的困擾,這些通常都是secondary amenorrhea的病人,那要怎麼approach呢?

  • 先看看有沒有多毛(hirsutism)、禿頭或是肥胖等現象
  • 是否有生活壓力,過度運動,激烈減肥,和相關的飲食等history
  • 詢問是否服用藥物:例如抗精神藥物、抗憂鬱藥物、抗高血壓藥物、H2 blocker、和鴉片類藥物等
  • 要排除子宮內構造問題,譬如因為子宮內反覆感染或刮除所造成的Asherman syndrome,這可以用HSG, hysteroscopy或sono來診斷
  • 還要排除cervical ctenosis, polyp或fibroid所造成的阻塞
  • 要檢查的Lab data通常有:prolactin, TSH, (Free T4), FSH, LH, testosteron,Glucose-AC
  • 要排除甲狀腺功能低下(hypothyroidism)、和高泌乳激素(hyperprolactinemia)的可能性

Hyperprolactinemia編輯

  • 當prolactin>100 mcg/L:代表有prolactinoma存在,這時候就應該安排MRI
  • 藥物所引起的prolactinemia,通常不會超過100
  • 其他造成高泌乳激素的可能性還有liver/renal failure、tumor的分泌
  • 治療:
    1. 如果是microadenoma(直徑<1cm),可使用dopamin agonist,譬如Carbergoline(Dostinex®)Bromocriptine(Parlodel®)
      • Dostinex® 1/2# PO twice per week
    2. 如果prolactinoma很大,除了使用藥物外,或許還要考慮neurosurgery

Normogonadotropic amenorrhea編輯

如果prolactin正常,那麼綜合看看FSH,LH,testosteron幾個lab data。另外一個在門診常見的就是多囊性卵巢症候群(PCOS):

  • Testosterone上升
  • LH/FSH>3:1
  • Insuline resistance
  • 臨床上也病人通常是肥胖,多毛,有很多青春痘,月經週期不正常(除了amenorrhea,有也可能是ologomenorrhea或是DUB)
  • 治療:詳看多囊性卵巢症候群的治療方式

但如果發現testosterone大量增加,那麼可能還要考慮Androgen secreting tumor。甚至需要查一下17-hydorxyprogesterone,考慮adult-onset adrenal hyperplasia。至於另外一種是臨床應該可以看出來的Cusing syndrome(水牛肩、月亮臉、皮膚薄有striae和肥胖)也要想起來一下。

Hypergonadotropic amenorrhea編輯

一般來說,停經的年齡約是50歲,而早發性卵巢衰竭(premature ovarian failure)就會以40歲以前的amenorrhea, hypoestrogenism和上生的gonadotropin levels來表現。這些病人在一剛開始只給Provera®(progestogen challenge test)時,月經還是不會來,但是在後續的Premarin®或Estrde®for 21 day+Provera®for 7 days(Estrogen/Progensterone test)時,月經就會來。

這些疾病平均20~40%會伴有其他的自體免疫疾病,例如hypothyroidism、Addison's disease和DM,所以相關數據必須定期的抽檢。

Hypogonadotropic amenorrhea編輯

上面提到在病史詢問時,要問病患的運動習慣,職業,壓力源或飲食習慣等等,因為大量的體重改變、壓力或限制飲食,都容易讓下視丘分泌的激素(GnRH)不正常,而導致amenorrhea。相關的疾病有anorexia nervosa、bulemia等

===Summary=== , 總之,在門診遇到月經許久不來的病患,首先排除:pregnancythyroid disease、和hyperprolactinemia後,再來考慮其他的疾病,譬如 PCOS,premature ovarian failure或是adrenal gland的問題,最後在參照病史詢問的部分,是否考慮下視丘所導致的amenorrhea。

其實在第一次的門診時,問完診結束後,通常會先給予催經藥,例如Duphaston®(10mg/tab) 1# PO QD 5~7days,這就等同於progestogen challenge;或是給予Estrade®+Duphaston® 5~7 days,這等同於Estrogena/Progestogen test。萬一月經真的還不來,相關的賀爾蒙,包括FSH, LH, testosterone和prolactin或TSH都會一起survey,看看那裡有異常,然後再依照上述的不同狀況去處理。

有時,也會遇到初經(menarche)還沒來的年輕女孩。此時,先確定有沒有第二性徵,若是第二性徵沒問題,那麼可以嘗試先給Estrade®+Duphaston&reg,或許就可以induce月經出現,若是如此大概就是卵巢正常,只不過發育較慢罷了。同時也可以測FSH,LH,看是否正常。

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