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醫學快紀

骨科急症

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prehospital care crush syndrome (traumatic rhabdomyolysis):

  • 如果被壓住了不能馬上拉出來,要先用止血帶在近端綁住
  • 小便顏色暗紅,
  • 先給大量的水分,以利排毒,但若腎功能已經不好,直接洗腎,簡化尿液

骨折創傷:

  1. 先看ABC,還有D (disability,看神經功能、GCS)
  2. 再看 history (AMPLE) 、PE (不要太粗魯)
    • allergy
    • Medicine
    • Past injury, illness, pregnancy
    • Last meal
    • Events/environment

基本常識:是否有

  1. associated injury? head, c-spine, 腹部, 氣胸血胸
  2. 多處骨折? (容易忽略) 例如看到跟骨骨折,要記得 check 脊椎
  3. 血管神經傷害?
    • 神經:humeral fr. -> drop wrist (radial n. 被夾住); shoulder injury -> brachial plaxus
    • 血管:摸脈搏要練好,不然東摸西摸隔天就上報了
  4. 開放性?
    • 要處理好,可能會變骨髓炎 (osteomyelitis)
    • Gustilo classification: I < 1cm; II 1-10cm; IIIA > 10cm, 軟組織可以蓋住; IIIB >10cm ...; IIIC > 10cm ...
    • 槍傷不管傷口大小, 或是在骯髒的環境中受傷, 全部都是 III
  5. 腔室症候群?
    • pain:最早、最重要的症狀,移動可能會有不尋常的痛; paresthesia, pallor, pulseless, paralysis
    • 小朋友或是失去意識的要特別小心,量個壓力,>30mmHG可能就是compartment syndrome.
  6. fat embolism?
    • 與多處骨折有相關性、長骨骨折、骨盆骨折
    • 看病人會不會喘,脈搏快不快、意識改變、petechiae
    • 診斷要用nuclear medicine ventilation-perfusion scan,pulmonary angiography, 也可以打heparin, 有 10-15% mortality

急診

  1. open fracture, floating knee, dislocation (如果不弄回去關節會變鬆,可能傷到血管神經),
  2. compartment syndrome, crush syndrome (九二一時最常見), cauda equina syndrome or cord compression (不需要空腹也要馬上送開刀房)
  3. 血管傷害, 年輕病患骨股頸骨折 (不趕快做可能會股骨頭壞死、nonunion)
  4. 其他的可以先初步固定,不急著馬上處理

開放性骨折

  • 抗生素
    • type I, II: 用第一代 cephalosporin
    • type IIIA: 第一代 cephalosporin + aminoglycoside
    • type IIIB, IIIC: 第一代 + aminoglycoside + pnicillin 或 第三代
  • 先沖乾淨後再細菌培養,而不是直接先培養
  • 如果是 type III 一定要外固定

Compartment syndrome

  • 石膏不可以包太緊
  • 治療以筋膜切開術 (fasciotomy),但會破壞外觀,年輕女性要特別小心

pelvic fracture

  • antishock garment 效果沒有很好,可穿可不穿
  • embolization, transfusion, fixation
  • 如果懷疑urethra injury,先做retrograde urethrogram,不可以直接放 Foley catheter
  • 可能造成bladder rupture: intraperitoneal: 正面撞擊造成, extraperitoneal: 側面撞擊造成

dislocation: anterior 的 subcoracoid 最常見 ***

  • 最大的問題是反覆性脫臼
  • 最常用close reduction拉回去
  • posterior 肩關節脫臼很容易 miss, 特別注意, 尤其是受電擊的病人, epilepsy 的病人, 一定要照 AP, lat view 甚至是 CT

elbow post. dislocation: 拉一拉就回去了, 大部分不需要手術 hip dislocation: 要小心 sciatic nerve injury 及日後 avascular necrosis of femoral head knee dislocation: 代表四條韌帶一定全段, 記得摸後面的動脈, 或用 doppler 掃一下, 之後也可能造成很厲害的 compartment syndrome floating knee: 先把 femur 固定,用 interlocking nail, 小心 fat embolism. femoral neck fracture: 最大問題是癒合不良以及股骨頭缺血性壞死,如果年紀已經超過六十歲,先不急,之後可以換人工關節,年輕的要趕快做。如果non-displaced fracture,很容易miss。 運動傷害 (RICE)

  • Rest休息, Ice冰敷, Compression, Elevation

十字韌帶斷裂

  • 不急,受傷時如果有pop一聲,有三分之一的機率會斷
  • 抽出關節液看看有沒有血,有沒有油
  • 之後可能無法急跑急停急轉彎
  • 年輕人,有需要運動的才開,年紀大的不用開

腰椎急症

  • L45, L5S1最常見,胸椎少見
  • 椎間盤突出不急,但如果造成 cauda equina syndrome 就超級急
    • HIVD手術適應症: 馬尾症候群,保守治療無效,ruptured disc
  • 脊椎骨折: compression, burst, chance fracture, fracture dislocation (來的時候大部分都已經癱掉了)
    • surgery indication: progressive neurological ...

斷臂斷指,要接很久 amputation, replantation: 從硬的接到軟的,手腳要快,有可能要把bone修短來遷就神經血管,伸肌先接再接屈肌,再接動脈、神經,最後接靜脈

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