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心臟電氣傳導編輯

  • Purkinge fiber 是在 subendocardium, 也就是靠心臟較內側,不是在 subepicardium。
  • Subendocardium的動作電位的duration比較長,因此雖然比較早去極化,但較晚結束。
    • 因此通常QRS是正的,T也是正的。
  • 去極化的方向朝向電極正極的會產生正波。而再極化的方向會產生負波。

Leads編輯

Limb leads編輯

  • I: 左手正,右手負
  • II: 左腳正,右手負
  • III: 左腳正,左手負
  • aVR: 往右上
  • aVL: 往左上
  • aVF: 往下
  • 電極接在:左、右手,左、右腳。
  • 右腳的電極只當參考電極用。

Precordial Leads編輯

  • V1: 右側第四肋間
  • V2: 左側第四肋間
  • V3: V2 - V4 中點
  • V4: 左側鎖骨中線第五肋間
  • V5: 左側 ant. axillary line 第五肋間
  • V6: 左側 mid. axillary line 第五肋間

Intervals編輯

  • PR: P波的起點到QRS的起點,相當於心房開始去極化到心室開始去極化的時間
    • 正常值:0.12~0.2秒(簡單記法:小於一大格)
    • lead II是測量PR interval最好的地方
      PR interval≧0.22秒
      PR interval延長(prolong),出現在第一度心室傳導障礙(First degree AV block)
      PR interval<0.12秒
      PR interval縮短(short),出現在WPW(Wolff-Parkinson-White Syndrome)
  • QRS:心室去極化的時間(duration)
    • 正常值≦0.1秒(半個大格子)
      QRS interval>0.1秒
      稱作QRS widening。這時候要考慮bundle branch block的可能。
  • QT: 相當於動作電位的duration。
  • QTc:修正過後的QT interval。 QTc = QT / sqrt(RR)

Heart Rate編輯

  • 用心電圖量最準,但前提是心跳要規律。
  • HR = 300 / RR 間的大格數 or 1500 / RR 間的小格數

Axis編輯

  • normal: -30 ~ +105 度
  • RAD (Right Axis Deviation): 超過 +105 度
  • LAD: 超過 -30 度
  • 測量法:
    1. 三軸法
    2. 先找到垂直方向,再約略估計。
    3. 直接看 I, II, III:
      • 皆正:normal
      • I正、II,III負:左偏
      • I負、II,III正:右偏

心電圖分析原則編輯

要分析心電圖,有幾個原則,依照順序來解讀:

  1. RAte
  2. RHythm
    • Interval(PR/QRS/QT)
  3. Axis
  4. Hypertrophy
  5. Infarct

Rate的分析編輯

要在心電圖上計算Heart Rate其實一點都不難,首先要知道心電圖紀錄的速度標準是25mm/秒,每個小格子的寬度是1mm,所以每個小格子就是0.04秒(1/25)。紀錄紙上也有大格子,每個大格子有5個小格子組成,所以寬度是5mm,代表的時間就是0.2秒。還有,R波頂點之間的距離,我們稱為RR interval。

依照上述,如果RR interval的距離,剛好是一大格(5小格),換句話說也就是0.2秒心臟跳了一次,那麼1分鐘(5大格),心臟也就跳了300次。再來,我們就用等比率原則來算,萬一RR interval剛好是兩大格,那麼心跳就是300/2=150下/分鐘,如果RR interval是5大格,那麼心跳就是300/5=60下/分鐘。這就是簡單的「300原則」

Rhythm(心律)的分析編輯

分析心律時,要謹記四個問題

  1. 這是P波嗎?
  2. QRS是寬的還是窄的?
  3. 心律是否規則
  4. P波跟後面的QRS是不是有關係?
Sinus Rhythm
lead II的P波一定要向上才算
Normal Sinus Rhythm(NSR)
heart rate(HR)在60~99beats/min而且心律需規則
Sinus bradycardia
HR<60但心律規則
Sinus tachycardia
HR>99但心律規則。對一般成年人來說,如果躺著心跳仍大於160 beats/min,那麼通常就不是來自sinus的心律了。
Sinus arrhythmia
心律不規則,但還是可以看到P波
Escape Rhythm
有時候若原本的SA node不工作,那麼心臟內的其他地點就會取而代之,最常見的是AV node來代替pacemaker的功能,或是心室理的肌肉也會來作替代的工作。
  • AV nodal escape rate:40~60 beats/minute,QRS complex是窄的
  • Idioventricular escape rate:30~40 beats/minute, QRS complex是寬的

Supraventricular Arrhythmias編輯

心室上的心律不整,其來源來自AV nodal以上的地點,而且都有共同的特色,那就是窄的QRS complex

Atrial Fibrillation(Af, A Fib)編輯
    • irregularly irregular rhythm
    • 看不到P波:不代表沒有atrial activity
    • 因為atrail activity反而是以fib wavs出現
    • Af with RVR(rapid ventricular response): HR>120 bpm
    • Af wtih moderate ventricular response: HR:70~110 bpm
    • Af with slow ventrciular response:HR<60 bpm

有Af的病人要注意的是因為心律不整所帶來的臨床症狀,或是血液動力學不穩定,還有血拴的形成(thromboembolism)

Multiple Atrial Tachycardia(MAT)編輯
  • 出現機會比Af小很多,通常都在COPD病人身上
  • Ireregularly irregular rhythm
  • 仍可以看到P波,但每個P波長的樣子都不太一樣
Atrial Flutter(A Flutter, AF)編輯
  • Regular atrial activity,而且幾乎都在300 bpm左右
  • 雖然atrium動得這麼快,但是ventricle不可能那麼激動,最常見的是2:1 AV conduction,也就是RR interval通常以兩大格(150 bpm)的情況最常見
  • 第二常見的就是AF with 4:1 AV conduction
PSVT(Paroxysmal SupraVentricular Tachycardia)編輯
  • 最常見的HR是150~240 beats/min
  • P wave通常不容易看到
  • PSVT現在也有人稱之為Reentry Tachycardia或是AV nodal Reentry Tachycardia(AVNRT)
  • 如果血液動力學穩定,並不需要緊急治療,可以先嘗試Vagal maneuvers。

Premature Beats編輯

就是在正常預期產生QRS comlex之間,突然又多出了一組QRS complex。

  • Premature Atrial Contractions(PAC):伴隨著窄的QRS
  • Premature Junctional Contractions(PJC):伴隨著窄的QRS
  • Premature Ventricular Contractions(PVC):伴隨著寬的QRS

要注意的是並非每個Premature contactions都會伴隨著後面的QRS complex。若premature beat發生在心室收縮後的絕對不反應期(absolute refractory period)中,那麼就看不到QRS complex,這就作Blocked PAC;反之若發生在相對不反應其中(relative refractory period)中,那麼就會出現一個變型的QRS,叫做Aberrant Conduction

臨床上,比較具有重要意義的是--新出現的PVC,特別是在心肌梗塞後的病人身上。

Ventricular Arrhythmias編輯

既然是來自『心室』,他們的QRS complex就是寬的(widen QRS complex)。有趣的是,除了VF(Ventricular fibrillation)外,但部分的心室節律(ventricular rhythm)都是規則的。心室節律的發生有可能是因為上游的SA node不工作,或是心室本身的節律點動作太快所導致)

  • Slow Idioventricular escape rhythm: 寬的QRS complex,心室速率約30~40 beats/min
  • AIVR(Accelerated IdioVentricular Rhythm):心室速率>40 beats/min,但是不超過110~120 beats/min
  • Ventricular Tachycardia:心室速率超過120~130 beats/min
  • Ventricular Fibrillation:雜亂無章寬的QRS complex

QRS interval的分析編輯

當上述的rate和rhythm都是sinus origin,那麼就要開始注意QRS interval。當QRS>0.1秒時,便要開始考慮RBBB(Right Bundle Branch Block), LBBB(Left Bundle Branch Block)或是IVCD(IntraVentricular Conduction Delay)

QT interval編輯

QT interval很容易受到很多因素的影響,尤其是心跳速率(heart rate)。如果要仔細計算QT interval,其實還挺麻煩的,所以只要能掌握是正常或不正常的分野及可。

  1. 選一個你可以清楚看到T wave結尾的 lead
  2. 選一個有最長QT interval的lead
  3. 當心跳<100 beats/min時,只要QT interval比RR interval的一半還短時,那就是正常的
  4. 當心跳>100 beats/min時,QT interval並無太大的實質意義\
常見QT延長(QT prolongation)的原因
藥物 1.Type IA抗心律不整藥物(quinidine, procainamide)

2.Typr III抗心律不整藥物(amiodarone, sotalol)
3.TCA
4.Phenothiazines抗精神分裂藥物

電解質 1.低血鉀

2.低血鎂
3.低血鈣

中樞神經問題 1.中風(stroke)

2.ICH或brainstem bleeding
3.Coma
4.Seizure

其他 1.RBBB,LBBB或IVCD

2.心肌缺血或梗塞

心軸(Axis)編輯

  • lead I是零度,aVF是90度,這是判斷心軸最簡單也最重要的兩個座標軸
  • QRS complex的總和deflections(正的R波與負的q和s波的總和),若正值越大,那麼心軸就越靠近它;相反來說,若是負值越大,那麼心軸就離這個座標軸越遠
  • 心軸與QRS complex deflections=0的座標軸垂直

LAHB(Left Anterior HemiBlock)編輯

  • Lead II axis is negtive than 30
  • 也就是Lead II的QRS complex是負值
  • 臨床上,LAHB比LPHB多。因為Left posterior hemifascicle比較厚,而且有從左、右冠狀動脈的兩套血液供應系統。

LPHB(Left Posterior HemiBlock)編輯

  • 因為有兩套血液系統且傳導束較厚,所以很少看到LPHB單獨出現
  • 通常都跟RBBB一起出現
  • 跟RBBB一同出現時,在lead I的S波,會非常的deep

Chamber Enlargement編輯

還記得之前提到閱讀EKG的順序嗎?RAte→RHythm→Interval(QRS/QT/PR)→Axis→Hypertrophy→Infarct,這邊要說的就是心房室肥大在EKG上的判斷

Atrial abnormality編輯

在EKG上面判讀心房的肥大,不論是sensitivity或是specificity都不好,所以在這裡我們不稱為atrial enlargement。而觀察的重點放在lead II和V1

  • Right Atrium abnormality(RAA)
    • 在COPD的病人身上常發生,他們有比較低的diaphragm,而導致lead II, III, aVF有比較明顯的P波
    • 口訣是P Pulmonale:Prominent peaked P wave in pulmonary leads(II, III, aVF)
    • 通常只要看lead II的P wave即可,其高度≧2.5 mm
  • Left Atrium abnormality(LAA)
    • 因為心肌肥厚,所以左心房的去極化可能就比右邊慢,導致P wave的duration比較久
    • 口訣是P Mitrale:M-shaped, widen P wave in mitral leads(I, II, or aVL)
    • 在lead II可以看見P波寬度≧0.12(3小格)秒,在V1可看見P波有下降超過一小格的negative component

Left ventricle hypertrophy編輯

心臟的左心室肥大 會在左側的precordial lead 看到R波的升高 診斷可依以下標準 V5的R波 + V1的S波 > 35小格 或是V5的R波 單獨> 26小格

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