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醫學快紀

實證醫學

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定義編輯

The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values

三要素編輯

  • 最好的研究證據(Best research evidence):以病人為中心,與臨床問題相關的
  • 病人價值觀(Patient value)
  • 臨床經驗技巧(Clinical expertise)

歷史編輯

  • 1972, 英國流行病學家Archie Cochrane提出
  • 1980s,加拿大McMaster大學成立臨床流行病學與統計學碩士課程
  • 1922,Evidence-based medicine一詞被提出
  • 1922,Cochrane Collaboration成立,建立Cochrane Library,成為實證醫學最重要的資料庫

時代意義編輯

  • 有時醫師無法得到最新資訊
  • 終身學習方式
  • 控制醫療費用
  • 學習資訊網路技術,獲取最新資訊

五大步驟編輯

  1. 將資訊需求轉變成可以回答的臨床問題
    • PICO
    • Background question vs Foreground question
  2. 尋找相關的醫學證據
  3. 以批判的方法檢驗證據的可信度
  4. 結論是否應用於我的病人
  5. 執行實證醫學的效用和效率

1.Background question vs Foreground qustion編輯

Background question
  • 疾病的一般知識:who, what, where, how..
  • 臨床經驗不足
  • 使用教科書回答問題
  • 通常是醫學生常問的問題
Foreground question
  • 病人處置的特別問題
  • 處置所需要的四個特別問題-PICO
    1. Patinet character
    2. Intervention
    3. Comparison intervention
    4. Outcome
      • POEM(Problem Oriented Evidence):死亡率,生活品質
      • DOE(Disease Oriented Evidence): organ function, biomedical measurement

實證醫學的四大臨床問題編輯

  • Therapy/Prevention
    研究治療或預防方法的有效性
  • Diagnosis
    研究檢查方法或臨床表徵對疾病診斷的有效性
  • Harm/Etiology
    研究暴露的危害或疾病的原因
  • Prognosis
    建立疾病預後的預測模式

決定問題的重要性編輯

  1. 什麼問題對病人的健康最重要?
  2. 什麼問題在妳有限的時間之內可以回答?
  3. 什麼問題會重複出現?
  4. 什麼是你最感興趣?

2.尋找相關的醫學證據編輯

完整的資訊蒐集包括
  • 避免publication bias
    • 有效的研究比較容易被接受
  • 各種語言、國家及文化
    • 主流國家的研究比較容易被接受
    • 英文文獻比較容易被引用
  • 各種資料來源
    • 電子資料庫雖然方便,但並不完整
    • 不同國家的資訊落差

醫學文獻的種類編輯

教科書、電子書、網路電子書
適合背景問題,查詢便利,連結相關資訊
UptodateeMedicine(網路免費)
醫學期刊、電子期刊、電子資料庫
適合前瞻問題
Review Article:綜合專家意見,入門首選
電子期刊及全文資料為首選:Medline, Medscape
實證醫學文獻資料庫(EBMR)
是secondary publication,社和解決爭議性問題
Cochrane Library,ACP journal club,Bandolier

醫學電子文獻資料庫編輯

Medline
MeSH
  • 所有Medline文獻皆引用
  • 可以先查詢MeSH word再查詢Medline,增加搜尋的完整性需引用各種資料庫,有通常會使引用文獻的明確標準,

以批判的方法檢驗證據的可信度編輯

區分研究種類
是否依照研究指引
病人最終結果和統計意義
研究的限制為何?

臨床研究種類編輯

  • Original Study
  • Review of literature
    Non-systemic Review
以作者的判斷引用文獻,通常沒有使用特殊的統計方法,以教育臨床醫師為目的
  • Systemic Review
引用各種資料庫,並說明查詢的關鍵字;通常會使用統計方法

是否有依照各種研究的指引就尋研究編輯

實證醫學的四大臨床問題,都有其指引,請到Center for Health Evidence查看

  • 例如有關治療或預防(Therapy/Prevention)的研究的主要指引(Primary guideline)應符合
  1. Was the assignment of patients to treatment randomized?
  2. Were all patients who entered the trial properly accounted for and attributed at its conclusion?
  3. Was followup complete?
  4. Were patients analyzed in the groups to which they were randomized?

病人的最終結果(End point)是什麼?編輯

  • Biological End Point
    • 冠狀動脈截面積→心肌梗塞
    • 骨質密度→脊椎壓迫性骨折
  • Motrality or Morbidity
    • 總死亡率、心血管疾病死亡率、中風發生率
  • Composite End Point
    • 結合數種不同死亡率或發病率以提高研究產生差異性的機會
    • Ex.中風機率+心肌梗塞機率+周邊血管堵塞機率
  • Primary end outcome and scondary outcome
    • 利用次要結果來提高研究有正向結果的機會

結論是否有統計學上的意義編輯

用統計檢定
P<0.05(實驗組與對照組屬於同一個母群體的機率)
用95%信賴區間
  • Raltive Risk(RR)或Odds Ration(OR)的信賴區間包含1.0 代表沒有意義
    RR or OR=1 代表實驗組與對照組的結果是一樣的
EX. RR=0.8 (0.7-0.9) 有意義
    RR=0.8 (0.6-1.0) 沒有意義

4.結論是否能應用於我的病人?編輯

  • 研究適用族群
  • Risk vs Benefit

5.評估執行實證醫學的效用和效率編輯

自我評估
有提出臨床問題嗎?
問題結構完整嗎?(Background question和Forehead question的PICO要點)
有歸類實證醫學的四大問題嗎?

當研究結果發生衝突時編輯

  • 依據證據等級
  • 進行meta-analysis統合分析

Level of Evidence編輯

以研究區分
Therapy/Prevention, Awtiology/Harm
Prognosis
Diagnosis
DDx/Symptom prevalence study
Economic and discision analysis

五個證據等級:以Therapy/Prevntion為例編輯

  • 1:RCT(Randomized Control Study)
    • 1a: SR(systemic Review) of RCT
    • 1b:Individual RCT with narrow Confidence Interval
    • 1c:All or none study
  • 2:Cohort study
    • 2a: SR (with homogeneity) of cohort studies
    • 2b: individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up)
    • 2c: "Outcomes" Research Ecological Studies
  • 3:Case control study
    • 3a:SR of case-control studies
    • 3b:Individual case-control studis
  • 4:Case-series
    • 包括poor quailty cohort and case-control study
  • 5:Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Centre for Evidence-Based Medicine參考文獻

Clincial Guideline的發展編輯

依證據等及做成不同等級的建議
  • A級:有level 1的證據
  • B級:有level 2,3的證據,或根據level 1推論
  • C級:有level 4證據,或根據level 2,3推論
  • D級:有level 5證據,或研究無一致性結論


實症醫學與網路資源編輯

內容大綱編輯

  1. Introduction to EBM
  2. Problem-oriented searching
    • PubMed
    • Medline

Center for Evidence-Based Medicine編輯

  1. http://www.cebm.net
  2. CAT(CAT Bank, CatMaker):利用EBM來做問題回答的結論資料庫
  • Critically appraised topics

===Cebter for Health evidence

  1. www.cche.net
  2. Primary studies
    • Therapy or prevention: 站內會示範如何使用EBM資料來回答臨床問題


醫學文獻搜尋編輯

  1. Medline:由美國國家醫學圖書館(NLM)所維護
    • OVID介面:要付費
    • PubMed介面:一定要學會唷
  2. MeSH(Medical Subject Heading)
    • 醫學詞彙分類系統,所有Medline文獻接引用
    • 可以先查詢MeSH word在查詢Medline
      • 擅用Preview/Index功能:可以有類似OVID介面搜尋文章的畫面
      • 利用MeSH資料庫
    • 用limit功能
      • 用各式各樣的條件可設定:例如meta-analysis, Randomized controlled Trial等等
      • 點進去每篇文章後,pubmed會把全文連結擺進來
  3. PubMed vs. Medline
    • PubMed
      • 優點:更新較快,免費使用,連結網路期刊全文
      • 缺點:沒有提供全文資料庫
    • OVID
      • 優點:有部分期刊全文、連結使用單位館藏資料
      • 缺點:更新較慢、要費用


EMBR:Cochrane Library編輯

  • 前往Cochrane Library
  • 由Cochrane collaboration所維護,以Archie Cochrane為名,全球90個國家,11500參與,有50各review group
  • 內容
    • The Cochrane Database of Systemic Reviews
    • The Database of Abstacts of Review of Effects
    • The Cocharne Controlled Trails Register:有人來包這個題目,以後如果有相關問題可以來找。這選項在查詢時常常會跳出來,但並不是已經被review過的文章喔!
  • 可以依照Collaborative Review Groups來搜尋
  • 用Cochrane Review來搜尋
  • ACP Journal Club
    • 前往ACP Journal Club
    • American College of Physician所維護,雙月刊
    • 成立於1991年,從100多種重要期刊中摘錄SR或RCT的文章,以精簡的摘要提供給醫師參考,只收及內科系文章,不像Cochran沒有做所有文章的systemic reivew和metanalysis。用EBM的精神來寫摘要,並有小結論,提供大家讀完摘要後再決定是否要讀那篇文章

Evidence-Based Medicine編輯

Bandolier編輯

  • 前往Bandolier
  • 完全免費的網路EBMR資源
  • 有豐富的教學資料
  • 為目前實証醫學最歡迎的網站
  • 因為是公益贊助,有些東西更新沒有那麼快

Clinical Guideline編輯

  • http://www.ahrq.gov/
  • AHRQ:Agency for Healthcare Research and Quality, USA
    • Evidence-Based Practice
    • Preventive Service:除了抽血檢查,還可以查到是否需要吃維他命E等依照EBM review的建議
    • Clinical Practive Guidelines
      • National Guideline Clearinghouse

有關治療的BM編輯

研究可靠性的判定編輯

  • 是否隨機分派
  • 分派方法是否保密
  • 結果分析
  • Intention to treat
  • 追蹤的完整性、失聯率,追蹤的時間
  • 個案與執行者是否「雙盲」
  • 不同組別間之個案相似性(小心隨機分派的意外,造成相似性不夠)
  • 不同組別間是否獲得相同對待
  • 結果指標是否合理
  • 結果是否符合科學

隨機分派的倫理考量編輯

  • 假設不同的治療方式具有相同效果:假設實驗的藥物(治療)跟Placebo是一樣的
  • 以一般治療取代安慰劑
  • 採用Outcome-adaptiv randomization:比如三個月回顧時,如果發現治療組有比較好的好處,那們原本是收一個治療的人同時間收一個對照組(placebo)的人可以改成收兩三個治療組的同時收一個placebo
  • 採用Crossover design (stable disease and short-term outcomes)
  • 預設停止的機制

Ty編輯

  • Type I error: the rejection of the null hypothesis while it is true
  • Type II error: the retention of null hypothsis while it is flase
  • P-value: P<0.05指的是這件事的自然(by chance)發生率小於1/20
  • 95% Confidence intervals(95信賴區間):如果重複試驗(抽驗),true value的95%都會在interval中
  • Multipe comparison:當實驗有很多結果(outcome)在比較時,那麼每項都有1/20的機會by chance發生的狀況下,其總和by chance發生的機率會增加。

研究偏差編輯

  • 干擾因子(confounders):年齡、性別對藥物的反應不同,
  • Leand time bias:例如在研究早期發現早期治療中,有時候病人活的比較「久」,並非存活的end point往後移,只不過我們計算的起點比較早
  • Surveillance bias
  • Hawthorne effect:被研究的個體,因為被「關心」,所以影響他的行為而影響結果
  • Berkson's bias:例如在Hospital篩選的病人,其社會資源條件或許比留在社區的人還好

例子編輯

200

MEAUSE OF THE EFFECTS PF THERAPY
risk without therapy (Baseline risk) 20/100=0.2 or 20%
Risk with therapy

Number need to treat(NTT)編輯

影響到研究結果應用在病人身上的因素編輯

  • 生物因素
  • 社會經濟因素
  • 流行必學因素

Conclusion編輯

要瞭解某種治療是否適合於某一病人,需考慮:

  • 擬妥一個臨床問題
  • 資料搜尋
  • 資料可靠性之判斷
  • 治療效果之衡量-NNT
  • 治療效果在某特特定病人的差異

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