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醫學快紀

咳血病人的評估與處置II

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咳血病人的評估與處置

定義:由呼吸道(咽、喉、氣管、支氣管)咳出血塊,痰中帶血(bloody sputum),痰中帶血絲(blood-tinged sputum)


分類:輕度(小於20c.c.)、中度(20~100c.c.)、大量(大於100~600c.c.;大於8c.c. in child;或數天內超過1000c.c.)要考慮到病人的年齡、體重等等差異。


原因:感染、腫瘤、心肺疾病(咳血不一定是肺部的疾病)、外傷(不一定是意外事故)、其他

 感染:從氣管到肺泡的感染都有可能造成咳血;黴菌的感染造成膿瘍也有可能
 腫瘤
 心肺疾病:二尖瓣狹窄(from風濕性心臟病)造成肺高壓而咳血、pulmonary embolism/infarction(缺血再灌注就易出血)、CHF…
 外傷:肺部挫傷、脂肪栓塞(長骨的骨折,似pulmonary embolism)、呼吸道撕裂傷。
 其他:異物(直接的傷害或是久置發炎)、血液病變、藥物/毒物(aspirin、penicillanmine、抗凝血劑等)、醫源性(支氣管鏡檢查)、子宮內膜異位症、Goodpasture's Syndrome、SLE、vasculitis(eg: Wegener's granulomatosis)

咳血病人的評估: 病史:咳血的確認(要跟吐血區分)、咳血量的多寡、咳血的原因(急性、慢性或復發)、年齡、居住環境、病患本身疾病(如本身就有肝硬化造成凝血機能不佳)

咳血與吐血的鑑別診斷:

                     來源   顏色   外觀     症狀                   酸鹼值 過去病史   貧血  內容物
 咳血(hemoptysis) 呼吸道 較鮮紅 泡沫狀   喉部刺痛感、咳嗽而出   鹼性   肺疾       偶有  含白血球、巨噬細胞
 吐血(hematemesis)腸胃道 暗紅   無泡沫狀 噁心、胃不適、嘔吐而出 酸性   潰瘍或肝病 常有  含食物殘渣

身體檢查:呼吸道阻塞與否(末稍阻塞還好,但大氣道阻塞可能會致命)、血塊移動與否(若咳嗽後原本的肺音消失,可能是可移動者) 肺外病徵:耳鼻喉科或牙科病、婦產科疾病、下肢靜脈栓塞(造成肺栓塞)、肝脾腫大(肝臟疾病、血液疾病)、淋巴結腫大(腫瘤)、瘀青或出血點(血液疾病)、下肢水腫、杵狀指(肺部疾病) 實驗室檢查:

 常規性:X光(但有些看不到病灶)、血液檢查(尤其是凝血因子部分、PT、PTT)、痰液檢查(要含Gram's stain與Acid fast stain看有沒有TB等感染、細胞學檢查,看有沒有癌症)
 特殊:支氣管鏡(分硬式跟軟式。硬式較不舒服,但在支氣管正出血時,硬式引流效果較好0、核子醫學(以急診醫學中較少應用到)、血管攝影、電腦斷層等,常做的是電腦斷層跟支氣管鏡。現幾乎不做支氣管攝影檢查

咳血病人的處置: 到院前:呼吸道的維持(給予氧氣,必要時氣管插管。即使是少量出血,也無法預估何時會大出血,若大出血阻塞大氣道,可能造成病人死亡)最為重要 治療原則:止血、維持呼吸道、治療病因 急診處置原則:呼吸道維持及氧氣供應、病人側躺(讓病灶側在下,以免血液流到好的肺那一邊)、靜脈輸液或輸血、心臟功能監測、凝血因子缺損的補充、抑制咳嗽反射(這是一刀兩刃,可以避免血塊亂跑到好的一側,也可能讓病人血會出不來)

大咳血之處置:臥床休息、使用codeine抑制咳嗽反射、病灶側在下側臥、硬式支氣管境檢查(可檢查出血部位順便止血)、清識不清或呼吸不良就要氣管插管、血管栓塞治療、外科手術治療

 Fogarty catheter:對於出血的部位直接加壓,避免血液影響到其他肺葉(塞住出血處)
 Carien's catheter:有特殊的裝置可以卡在氣管分叉處,避免血液影響另一側肺葉(塞住未出血邊,但塞住後可以通氣又避免另一側血液淹過來)

手術治療適應症:大量輸血仍呈休克、呼吸道阻塞或造成吸入性肺炎、超過一週

死亡率:內科治療78%、外科治療23%,所以咳血時外科治療仍屬必要

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